Уважаемые коллеги!
Ссылки на интернет ресурсы, где Вы можете скачать нормативные акты по оказанию медицинской помощи при острых химических отравлениях:
- Перечень мероприятий по оказанию первой помощи и утвержденным Минздравом России универсальным алгоритмом — https://allfirstaid.ru/
- Консультант- плюс: Круглосуточно в свободном доступе основные документы федерального законодательства, новые документы (за последние 14 дней) и списки всех документов с краткой информацией (справками). Документы в свободном доступе в будние дни с 20:00 до 24:00 и в выходные и праздничные дни — https://www.consultant.ru/
- Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов — http://toxicology-association.ru/page16245193.html
Законодательная база по оказанию первой и медицинской помощи при острых химических отравлениях:
[1] ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ: Учебное пособие для лиц, обязанных и (или) имеющих право оказывать первую помощь. М.: ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, 2018. 68 с.
[2] «Клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». 2021. 172 с.
[3] Федеральные клинические рекомендации «Токсическое действие окиси углерода» 2018. 36 с.
[4] Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
[5] Клинические рекомендации «Острая интоксикация психоактивными веществами». 2020. 74 с.
[6] Клинические рекомендации «Острые отравления опиоидными наркотическими веществами». 2022. 66 с.
[7] Федеральные клинические рекомендации «Отравление препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему». 2018. 75 с.
[8] Федеральные клинические рекомендации «Отравление психотропными средствами, не классифицированными в других рубриках» 2018. 38 г.
[9] Клинические рекомендации «Токсическое действие алкоголя». 2016.30 с.
[10] Методическое руководство Скорая медицинская помощь при острых отравлениях. 2014. 28 с.
[11] Клинические рекомендации. Токсическое действие ядовитых веществ, содержащихся в съедобных грибах. 2020. 56с.
23. Федеральные клинические рекомендации «Отравление наркотиками и психодислептиками». 2018. 40 с.
Признаки острого отравления[1]
Основные проявления отравлений.
- Особенности места происшествия – необычный запах, открытые или опрокинутые емкости с химическими веществами, открытая аптечка с рассыпанными таблетками, поврежденное растение, шприцы и т.д.
- Общее болезненное состояние или вид пострадавшего; признаки и симптомы внезапного приступа заболевания.
- Внезапно резвившиеся тошнота, рвота, понос, боли в груди или животе.
- Затруднение дыхания, потливость, слюнотечение.
- Потеря сознания, мышечные подергивания и судороги, ожоги вокруг губ, на языке или на коже, неестественный цвет кожи, раздражение, ранки на ней.
- Странная манера поведения человека, необычный запах изо рта.
Общие принципы оказания первой помощи при отравлении.
- Прекратить поступление яда в организм пострадавшего (например, удалить из загазованной зоны).
- Опросить пострадавшего и попытаться выяснить, какой вид отравляющего вещества был принят, в каком количестве и как давно. Выяснение этих вопросов может облегчить оказание первой помощи, диагностику и интенсивную терапию отравления квалифицированными специалистами в дальнейшем. Если ядовитое вещество неизвестно, собрать небольшое количество рвотных масс для последующей медицинской экспертизы.
- Попытаться удалить яд (спровоцировать рвоту, стереть или смыть токсическое вещество с кожи и т.д.).
- Оценить состояние пострадавшего и оказать первую помощь в зависимости от его тяжести.
Первая помощь при отравлении через рот – попытаться удалить ядовитое вещество. Для этого можно рекомендовать пострадавшему вызвать рвоту, выпив большое количество воды (5-6 стаканов) и надавив двумя пальцами на корень языка. Следует вызвать рвоту как можно в более короткий срок после приема вещества, способного вызвать отравление. Рвоту нельзя вызывать, если пострадавший находится без сознания. После рвоты необходимо посоветовать пострадавшему выпить еще 5-6 стаканов воды, чтобы уменьшить концентрацию ядовитого вещества в желудке и, при необходимости, вызвать рвоту повторно. До прибытия скорой медицинской помощи необходимо контролировать состояние пострадавшего.
Первая помощь при отравлении через дыхательные пути – убедиться, что место происшествия не представляет опасности, при необходимости следует использовать средства индивидуальной защиты. Надо изолировать пострадавшего от воздействия газа или паров, для этого нужно вывести пострадавшего на свежий воздух. При отсутствии сознания необходимо придать пострадавшему устойчивое боковое положение, а при отсутствии дыхания надо приступить к проведению сердечно-легочной реанимации в объеме давления руками на грудину пострадавшего и вдохов искусственного дыхания, при этом следует использовать маску с одноходовым клапаном или устройство для искусственного дыхания.
Первая помощь при отравлении через кожу – снять загрязненную одежду, удалить яд с поверхности кожи промыванием, при наличии повреждений кожи – наложить повязку.
Отравление угарным газом[2]
Окись углерода, связываясь с гемоглобином и образуя карбоксигемоглобин, блокирует транспортную функцию гемоглобина, что приводит к нарушению тканевого дыхания. Современные строительные модули состоят из полимерных синтетических материалов, при сгорании которых образуется сложный дымовой газ. Его ингаляция вызывает не только поражение респираторного тракта, но и системную интоксикацию организма. Наиболее опасными токсическими веществами, ингалируемыми вместе с дымом являются: окись углерода (CO), синильная кислота и ее производные (HCN), диоксид углерода (CO2), хлор (Cl2), фосген (COCl2).
Ведущие синдромы отравления окисью углерода в токсикогенную стадию[3]:
Психоневрологические расстройства:
— психосенсорные расстройства: головная боль в височной и лобной областях, часто опоясывающая (симптом «обруча»), головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах, мерцание в глазах, может появиться чувство слабости и страха, жажда.
— психические расстройства: состояние, сходное с опьянением, резкое возбуждение или оглушенность, потеря рассудка, оценки ситуации, маниакальное беспокойство, делириозное расстройство сознания, зрительно-слуховые галлюцинации, агрессивные эмоции, неадекватная обнаженность влечений.
— неврологические расстройства: шаткость походки, нарушение координации движений. Снижается ощущение боли. В дальнейшем, при сохранении сознания, оцепенелость, слабость и безучастность (или даже ощущение приятной истомы). Затем нарастают сонливость и оцепенение или же спутанность сознания. В типичных случаях пострадавший теряет сознание. Нередко гипертония мышц конечностей сочетается с гипотонией мышц шеи. Мышечная гипотония составляет признак тяжести. Зрачки суживаются или расширяются, часто миоз чередуется с мидриазом, преходящая анизокория, может быть нормальный размер зрачков с живой реакцией на свет. Иногда наблюдаются тонические судороги, спонтанные миофибрилляции, эпилептиформные судороги, хореические гиперкинезы.
— сомато-вегетативные расстройства: может повышаться температура тела до 38-40оC; тенденция к тахикардии и артериальной гипертензии, покраснение и жжение кожи лица, дрожь.
Нарушение дыхания: расстройство функции дыхания выражается обычно в увеличении числа дыханий, одышке, сменяющейся в дальнейшем редким дыханием, что обусловлено развивающейся гипокапнией. Отмечается также кашель с мокротой, содержащей копоть, гиперсаливация, бронхорея, инспираторная одышка, в легких выслушиваются разнокалиберные хрипы.
Нарушение функции сердечно-сосудистой системы:
гипертонический синдром с выраженной тахикардией, первичный токсикогенный коллапс, экзотоксический шок. Прямое кардиотоксическое действие не характерно для CO, тем не менее, на ЭКГ, особенно при тяжелых отравлениях регистрируются нарушения ритма и проводимости, признаки гипоксии миокарда и нарушения коронарного кровообращения (инфарктоподобные).
Токсический дерматомиозит:
В первые минуты, реже часы отравления кожные покровы и видимые слизистые бывают алыми, позднее становятся бледными и цианотичными, хотя в случаях пребывания пострадавшего в очаге пожара они часто бывают покрыты копотью и сажей, поэтому определить истинную окраску не представляется возможным. При пожарах нередко обнаруживаются термические ожоги кожи различной степени тяжести.
В порядке возрастания тяжести отравления принято рассматривать следующие симптомокомплексы:
1) головную боль, тошноту, расширение кожных сосудов (гиперемию кожи), рвоту, головокружение и снижение четкости зрения — отравление легкой степени (содержание HbCO 27,23%);
2) спутанность сознания, обмороки, боли в груди, одышку, слабость, тахикардию, тахипноэ — отравление средней степени тяжести (содержание HbCO 30% и выше);
3) сердцебиение, сердечную аритмию, артериальную гипотензию, ишемию миокарда, остановку сердца, остановку дыхания, некардиогенный отек легких, судороги и кому — тяжелое отравление (содержание HbCO около 50 %).
Для первоначальной оценки глубины расстройств сознания целесообразно использовать оценочную Шкалу Ком Глазго.
Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при токсическом действии окиси углерода[4]:
- Выполнен осмотр;
- — Выполнено исследование карбоксигемоглобина;
- Выполнено исследование уровня этанола в крови и в моче (при нарушении сознания);
- Выполнено исследование уровня глюкозы в крови (при нарушении сознания);
- Выполнено исследование кислотно-основного состояния крови (рН, РаСO2, РаO2, BE, SB, ВВ, SO2, HbO), общий (клинический) анализ крови развернутый; оценка гематокрита; анализ крови биохимический общетерапевтический (общий билирубин, фракции билирубина, креатинфосфокиназа, общий белок, белковые фракции, амилаза, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций); анализ мочи общий, коагулограмма;
- Выполнена рентгенография черепа, рентгенография органов грудной клетки, фибробронхоскопия диагностическая; электрокардиография;
- Выполнено исследование уровня миоглобина в моче (при повышении уровня креатинфосфокиназы и креатинина и мочевины более чем в 2 раза);
- Выполнено введение специфических антидотов (кислород нормобарический и детоксицирующих лекарственных препаратов) не позднее 5 минут от момента поступления в стационар и/или гипербарическая оксигенация не позднее 2 часов от момента поступления в стационар (при отравлении средней и тяжелой степени тяжести)
- Проведена терапия лекарственными препаратами для коррекции водно-электролитных расстройств и искусственная вентиляция легких (при коме).
Лечение:
— Рекомендуется при подозрении или подтверждении (увеличение уровня HbCO > 10%) отравления угарным газом оксигенотерапия со скоростью 8 — 15 л/мин в течение не менее 6 ч., препарат «Цинка бисвинилимидазола диацетат» (торговое название Ацизол) в дозе 60 мг/мл внутримышечно по 1 мл 3 раза в течение первых 2-х часов от момента поступления в стационар и по 1 мл 1 раз в течение последующих двух суток). Эффективность гипербарической оксигенации при отравления угарным газом не доказана 2.
— Симптоматическая терапия3. Купирование возбуждения и судорог осуществляется с использованием диазепама – 2,0-4,0 в/в в 0,9% р-ре натрия хлорида.
Острая интоксикация, вызванная психоактивными веществами
Отдельные виды острой интоксикации, вызванных психоактивными веществами классифицируют в зависимости от вещества, послужившего причиной интоксикации. Кроме этого учитывается степень тяжести течения интоксикации. Степень тяжести интоксикации оценивается клинически. В случае острой алкогольной интоксикации степень ее тяжести дополнительно оценивается с помощью лабораторных методов (концентрация алкоголя в крови пациента или в выдыхаемом воздухе) [5].
Острая интоксикация, вызванная психоактивными веществами легкой степени тяжести, как правило, не сопровождается значимыми изменениями состояния пациента.
Острая интоксикация, вызванная психоактивными веществами средней степени тяжести сопровождается клинически значимыми изменениями психического состояния и обратимым нарушением функции внутренних органов.
Острая интоксикация, вызванная психоактивными веществами тяжелой степени — состояние, угрожающее жизни, связанное с нарушением функции ЦНС и жизненно важных органов. Тяжелая степень острой интоксикаци, требующая оказания специализированной наркологической помощи, характеризуется наличием психомоторного возбуждения, психотических расстройств, помрачением сознания, не достигающим степени комы, компенсированными нарушениями функции жизненно важных органов.
Крайняя форма тяжелой интоксикации — отравление. Отравление алкоголем, опиоидами, снотворными и седативными веществами, летучими органическими растворителями сопровождается глубоким помрачением сознания до степени комы, тяжелым угнетением гемодинамики и дыхания. Отравление стимуляторами и галлюциногенами сопровождается выраженным психомоторным возбуждением, нарушениями ритма сердца, ишемией жизненно важных органов (мозг, сердце, почки).
Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при отравлениях4:
- Выполнен осмотр;
- Выполнено определение наличия и уровня лекарственных препаратов и/или психоактивных веществ и/или их метаболитов в моче;
- Выполнено исследование уровня этанола в крови и в моче;
- Выполнено исследование уровня глюкозы в крови;
- Выполнено исследование кислотно-основного состояния крови (рН, РаСO2, РаO2, BE, SB, ВВ, SO2, HbO);
- Выполнено исследование уровня миоглобина в моче (при наличии признаков позиционной травмы);
- Выполнена оценка гематокрита и общий (клинический) анализ крови развернутый;
- Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (общий билирубин, фракции билирубина, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, креатинфосфокиназа, общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, амилаза, уровень общего кальция, калия, натрия), коагулограмма;
- Выполнен анализ мочи общий;
- Выполнена рентгенография черепа и органов грудной клетки электрокардиография;
- Выполнено введение 4% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно не позднее 30 минут от момента установления диагноза отравление амитриптилином (при отсутствии медицинских противопоказаний);
- Выполнено введение специфических антидотов (в зависимости от медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний) лекарственных препаратов группы симптоматические противоядия (в том числе при отравлении амитриптилином) и/или искусственная вентиляция легких;
- Проведена терапия производными бензодиазепина (при отравлении психодислептиками и/или синтетическими каннабимиметиками и/или кокаином и при наличии психомоторного возбуждения) ;
- Проведена терапия лекарственными препаратами для коррекции водно-электролитных расстройств;
- Начато проведение форсированного диуреза с ощелачиванием мочи
- Выполнено промывание желудка зондовое;
- Выполнен кишечный лаваж (при отравлении в том числе метадоном)
- Выполнена энтеросорбция и фармакологическая стимуляция кишечника;
- Выполнено введение лекарственных препаратов янтарной кислоты для парентерального введения;
- Выполнена искусственная вентиляция легких при коме;
- Выполнена экстракорпоральная детоксикация (гемодиафильтрация и (или) гемосорбция и (или) гемодиализ);
- Достигнуто устойчивое восстановление жизненно важных функций.
— Рекомендуется фиксация пациентов с острой интоксикацией вследствие употребления психоактивными веществами при уровне возбуждения более 1 по шкале RASS (см. в конце документа) с целью предупреждения ауто- и гетероагрессивных действий и обеспечения безопасного проведения лечебных манипуляций. Фиксация должна проводиться максимально деликатно, с использованием мягких нетравматичных средств (полотенцами, простынями, матерчатыми ремнями и т.п.). Надежно фиксируют каждую конечность и плечевой пояс, нельзя допускать сдавливания нервных стволов и кровеносных сосудов. Зафиксированный пациент должен постоянно находиться в поле зрения персонала. Фиксация не предполагает снятие надзора, а напротив, требует постоянного мониторинга состояния больного. Применение фиксации пациента требует обязательной записи в медицинской документации.
Назначение специфических антидотов
— Рекомендуется пациентам с острой интоксикацией тяжелой степени, вызванной употреблением опиоидов, назначение специфического антагониста опиатных рецепторов налоксона. Налоксон вводится внутривенно струйно в разведении физиологическим раствором. Начальная доза налоксона — 0,4 мг, при отсутствии эффекта инъекции повторяют с интервалом в 2 — 3 мин, максимальная суммарная доза — 10 мг. При неэффективности налоксона диагноз острой интоксикацией опиоидами исключается. Не рекомендуется назначение специфического антагониста опиатных рецепторов налоксона, если пациент с острой интоксикацией опиоидами длительное время (более получаса) находился в состоянии комы с депрессией дыхания, т.к. быстрое пробуждение приводит к значительному возрастанию потребностей ЦНС в кислороде и энергетических субстратах, декомпенсации энергетического обмена, нарастанию отека мозга и повышению вероятности смертельного.
— Рекомендуется пациентам с острой интоксикацией тяжелой степени, вызванной употреблением бензодиазепинов, назначение специфического антагониста бензодиазепиновых рецепторов из фармакологической группы «детоксицирующие средства, включающие антидоты» флумазенила. Флумазенил вводится внутривенно в разведении 5% раствором декстрозы или раствора натрия хлорида в начальной дозе 0,5 мг; при необходимости инъекцию повторяют каждые 60 секунд до суммарной дозы 2 мг. При неэффективности флумазенила диагноз ОИ бензодиазепинами маловероятен. Если пациент с ОИ бензодиазепинами длительное время (более получаса) находился в состоянии комы с депрессией дыхания, то введение флумазенила противопоказано.
— Рекомендуется пациентам с острой интоксикацией алкоголем средней и тяжелой степени назначение метадоксина с целью детоксикации. Метадоксин активирует ферменты, метаболизирующие этанол, ускоряет процессы окисления и элиминации этанола и ацетальдегида. Препарат назначается в дозе 300 — 600 мг (5 — 10 мл) внутримышечно или 300 — 900 мг (5 — 15 мл) внутривенно, в зависимости от степени интоксикации. При внутривенном введении необходимую дозу препарата разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы и вводят капельно в течение 1,5 часа.
— Рекомендуется пациентам с острой интоксикацией психоактивными веществами с холинолитическим действием (холиноблокаторами — атропиноподобное действие), осложненном развитием делирия, назначение препарата группы «ингибиторы холинэстеразы» — галантамина с целью восстановления уровня ацетилхолина. Галантамин обратимо ингибирует ацетилхолинэстеразу, увеличивая при этом уровень эндогенного ацетилхолина, что, в свою очередь, уменьшает эффект холинолитических средств. Препарат назначается в дозе 10 мг внутривенно. При сохраняющихся признаках нарушения сознания инъекции повторяют, максимальная суточная доза препарата 20 мг.
Назначение симптоматического лечения
— Рекомендуется назначение пациентам с острой интоксикацией вследствие употребления психоактивными веществами тяжелой степени препаратов янтарной кислоты, входящих в группы «Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс», «Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы», с целью лечения гипоксии. Назначаются препараты, содержащие янтарную кислоту (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота, меглюмина натрия сукцинат = цитофлавин).
— Рекомендуется пациентам с острой интоксикацией вследствие употребления психоактивными веществами тяжелой степени при угнетении ЦНС назначение препаратов групп «психостимуляторы» и «стимуляторы дыхания» (входят в группу «другие препараты для лечения заболеваний органов дыхания»). Назначается кофеин 20% раствор подкожно, не более 5 мл, или никетамид 25% раствор внутривенно или подкожно, не более 5 мл. При утрате сознания пациентом в течение 30 минут и более, или отсутствии достоверной информации о продолжительности пребывания пациента в бессознательном состоянии, стимуляторы противопоказаны.
— Рекомендуется пациентам при развитии гипоксических состояний вследствие употребления ПАВ с седативным действием с целью повышения насыщения тканей кислородом назначение кислородных ингаляций.
Отравление седативными и снотворными средствами[5]
Для острой интоксикации снотворными и седативными средствами средней и тяжелой степеней тяжести характерны грубые соматические и неврологические нарушения. Часто наблюдается гиперсаливация, гиперемия склер. Часто отмечается своеобразная сальность кожных покровов.
При нарастании степени интоксикации субъект засыпает, сон глубокий. Отмечается брадикардия, гипотония. Зрачки расширены, реакция их на свет вялая, отмечаются нистагм, диплопия, дизартрия, угнетение поверхностных рефлексов и мышечного тонуса, атаксия. Могут наблюдаться непроизвольные дефекация, мочеиспускание. При тяжелой интоксикации нарастает угнетение сознания, глубокий сон переходит в кому. Артериальное давление падает, пульс становится частым, поверхностным. Дыхание неглубокое, может приобретать характер патологического по типу Куссмауля или Чейн-Стокса. Кожные покровы становятся бледными, температура тела падает, исчезают глубокие рефлексы.
— Рекомендуется при подозрении на острую интоксикацию седативными и снотворными средствами тяжелой степени у всех пациентов, с целью подтверждения данного диагноза, опираться на следующие признаки:
— сужение или расширение зрачков, слабая реакция на свет;
— спонтанный нистагм;
— нарушение аккомодации;
— бледный или землистый цвет, сальность кожных покровов;
— отсутствие мимики;
— неспособность стоять и совершать целенаправленные действия;
— нарушение речевого контакта (бормотание или отдельные звуки);
— угнетение или отсутствие сухожильных и корнеальных рефлексов;
— снижение болевой чувствительности;
— изменение ЧСС (брадикардия или тахикардия);
— артериальная гипотензия;
— возможно непроизвольное мочеиспускание;
— редкое, поверхностное дыхание;
— оглушение или сопор.
Отравление опиатами[5]
Поскольку зависимые от опиоидов пациенты принимают наркотики, чаще всего, парентерально, по ходу периферических, а иногда и в проекции центральных вен, можно обнаружить следы внутривенных инъекций. При тяжелой степени острую интоксикацию опиоидами быстро нарастает угнетение сознания: оглушенность сменяется сопором, поверхностной, а затем глубокой комой. Наблюдается резкое сужение зрачков («точечные зрачки»), цианоз кожных покровов, гипотензия, брадикардия, брадипноэ, поверхностное редкое дыхание или патологическое по типу Чейн-Стокса с быстрым развитием гипоксемии и гиперкапнии, апноэ.
— Рекомендуется при подозрении на острую интоксикацию тяжелой степени, вызванную опиоидами у всех пациентов, с целью подтверждения данного диагноза, опираться на следующие признаки:
— миоз, отсутствие реакции зрачков на свет;
— бледность кожных покровов;
— брадипноэ;
— брадикардия;
— артериальная гипотензия;
— снижение или отсутствие перистальтики;
— гипорефлексия;
— отсутствие болевой чувствительности;
— дизартрия;
— оглушение или сопор;
— психомоторная заторможенность.
Тяжелая степень отравления характеризуется глубокой комой. Реакция зрачков на свет, корнеальные, кашлевой и глоточный рефлексы отсутствуют. Отмечается арефлексия, атония, отсутствует реакция на болевое раздражение. Гемодинамика нарушена. Нарушение дыхания проявляется в виде брадипноэ менее 6 дыхательных движений в минуту, но чаще в виде единичных дыхательных движений или полной его остановки[6].
Лечения на этапе первичной медико-санитарной помощи
— нормализовать нарушенное дыхание и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику.
— Рекомендуется всем пациентам начинать лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции в зависимости от форм нарушения дыхания:
- в случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания рекомендуется проведение туалета полости рта;
- при поверхностной коме проводят аспирацию содержимого верхних дыхательных путей с использованием воздуховода;
- при глубокой коме проводят интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких;
- показана ингаляция увлажненного кислорода;
- при пероральном отравлении опиоидным наркотическим веществом тщательное зондовое промывание желудка с введением адсорбирующих кишечных препаратов энтеросорбента рекомендовано проводить после коррекции нарушений дыхания и сердечной деятельности;
- для разрешения ателектазов рекомендовано проведение постурального дренажа и тяжелой перкуссии грудной клетки.
— Не рекомендуется больным с отравлениями опиоидными наркотическими веществами средней и тяжелой степени тяжести и с проявлениями выраженной гипоксии введение больших доз налоксона и стимуляторов дыхательного центра из-за опасности развития эпилептиформных судорог и обтурационных нарушений дыхания.
— Рекомендуется при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами легкой степени и не сопровождающихся нарушениями дыхания и тяжелой гипоксией использовать антидотную терапию налоксоном, незамедлительно на догоспитальном этапе или при поступлении больного в стационар. Способы введения и режим дозирования: внутривенно струйно на 0,9% растворе натрия хлорида, внутримышечно, подкожно. При передозировке наркотических анальгетиков у взрослых начальная доза составляет 0,4 мг, при необходимости вводят повторно с интервалами 3 — 5 мин до появления сознания и восстановления спонтанного дыхания, максимальная доза — 10 мг; у детей начальная доза составляет 0,01 мг/кг, повторно 0,1 мг/кг. Суммарной дозы в инструкции нет.
Отравление сердечными гликозидами[7]
При отравлении сердечными гликозидами выделяют кардиальные и некардиальные проявления.
Некардиальные симптомы отравления часто развиваются раньше во времени, отчетливо воспринимаются больным.
— Поражения желудочно-кишечного тракта: умеренные боли в животе, тошнота, повторная рвота. В некоторых случаях может быть диарея, описаны случаи желудочно-кишечного кровотечения.
— Холиномиметический синдром проявляется гипергидрозом, миозом.
— Поражение ЦНС: головная боль, страх, бред, галлюцинации, развитие судорожного синдрома.
— Нарушения зрения, характеризующиеся нарушением цветовосприятия (цветовые желто-зеленые аберрации), транзиторной диплопией, снижение остроты зрения.
Кардиальные проявления отравления.
— Нарушения автоматизма, проводимости, возбудимости проводящей системы сердца и миокарда.
— Синусовая брадикардия является самым ранним и типичным проявлением действия сердечными гликозидами при отравлении у взрослых.
— Замедление предсердного и атриовентрикулярного проведения может проявляться как тенденция, коррелирует со степенью брадикардии.
— Изменения на ЭКГ: AВ блокады различной степени развиваются в более серьезных случаях. Следует обратить внимание, что, если АВ блокада вызвана, хотя бы частично, вагусным влиянием, ее можно купировать атропином, чего нельзя достигнуть при прямом гликозидном воздействии на АВ узел. Полная AВ блокада является угрожающим для жизни состоянием. Предсердная и желудочковая экстрасистолия типична для отравлений сердечными гликозидами; частые экстрасистолы являются предпосылкой развития более тяжелых форм аритмии. Достоверным электрографическим признаком отравлений сердечными гликозидами является «корытообразная» депрессия сегмента S-T.
Лечение
- В случае развития глубокого угнетения сознания – обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация трахеи (ИВЛ, ВВЛ), санация трахеобронхиального дерева).
- Зондовое промывание желудка (после ЭКГ исследования и введения р-ра атропина).
- Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г.
- Регистрация и оценка электрокардиограммы.
- Контроль артериального давления.
- Обеспечение венозного доступа.
- Инфузия кристаллоидов.
- При выраженной брадикардии – атропин 0,5- 2 мг.
- Унитиол 5% -10 мл в/в
- Натрия цитрата — 2% раствор 20-50 мл внутрь или внутривенно для связывания кальция. При дигиталисной интоксикации (аритмии) вводят от 50 до 250 мл 2% раствора. Антиаритмическое действие наступает через несколько минут от начала введения препарата, но длится не более 20 мин.
- Кардиомониторирование.
- Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.
Симптоматическая, патогенетическая терапия.
Характер и объем терапии определяется конкретной клинической ситуацией. При отсутствии эффекта введения атропина показана заместительная чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЭКС), коррекция гиперкалиемии.
При развитии желудочковых тахиаритмий показано введение дифенина (фенитоин) в/в струйно до 1 г/кг не быстрее 50 мг/мин, далее по 300-400 мг в сутки перорально.
Другим препаратом является лидокаин в болюсной дозе 1-2 мг/кг веса, поддерживающая терапия – 1-4 мг в минуту на физиологическом растворе (20-50 мкг/кг веса/мин).
При развитии фибрилляции желудочков — дефибрилляция.
NB! Введение препаратов кальция строго противопоказано!
Отравление трициклическими антидепрессантами [7][8] (амитриптилин, имипрамин, дезипрамин)
Симптомы отравления в основном возникают через 2—3 ч после приема. При приеме антидепрессантов могут наблюдаться сухость во рту, расширение зрачков, нарушение аккомодации, психомоторное возбуждение, ослабление перистальтики кишечника, задержка мочеиспускания, мышечные подергивания и гиперкинезы, а также сонливость, головокружение, тремор рук, парестезии, аллергические реакции, нарушение сердечного ритма.
При клиническом течении отравлений антидепрессантами наблюдаются следующие синдромы:
- Синдром нарушения ЦНС, в том числе сопорозное состояние; поверхностная кома (потеря сознания со снижением рефлексов); глубокая кома (арефлексия).
- Холинолитический (антихолинэргический) синдром периферического и центрального типа
- Синдром нарушения внешнего дыхания по аспирационно-обтурационному и центральному типу.
- Синдром нарушения гемодинамики – экзотоксический шок.
- Токсическое поражение сердца – первичный кардиотоксический эффект.
- Судорожный синдром.
Избирательное токсическое поражение сердца при отравлениях в клинической токсикологии принято обозначать как первичный специфический кардиотоксический эффект, а токсиканты, вызывающие этот синдром, квалифицируют как кардиотоксические препараты.
Химико-токсикологическое исследование проводится с целью подтверждения клинического диагноза, а также для дальнейшего контроля эффективности лечения и представляет собой двухэтапный процесс – качественное обнаружение наличия препарата в организме и количественное его определение.
5.1 Общие принципы лечения
Специфическая терапия. С целью купирования центрального антихолинэргического синдрома используются препараты из группы ингибиторов холинэстеразы – аминостигмин 0,1% раствор, нивалин (галантамин) 0,25%-0,5% раствор для взрослых, 0,1% — р-р для детей младшего возраста, которые вводятся внутривенно струйно или капельно на физиологическом растворе, внутримышечно. При появлении экстрапирамидных расстройств показано введение корректоров (тригексифенидил – циклодол в таблетках) или акинетон (бипериден) парентерально. Доза и количество инъекций подбираются индивидуально.
Детоксикация. Учитывая, что отравления этими препаратами происходят преимущественно перорально, а также характерный для этих препаратов энтерогепатический цикл, одним из приоритетных методов удаления из организма является усиление естественной детоксикации: — промывание желудка через зонд; — гастроэнтеросорбция (активированный уголь, полисорб, энтеросорб и др.); — фармакологическая стимуляция кишечника (сочетание активированного угля с слабительными средствами и препаратами, усиливающими перистальтику кишечника (например, серотонин); В случаях, соответствующих тяжелой степени отравления (кома, экзотоксический шок) методом выбора является кишечный лаваж — введение в кишку через двухпросветный кишечный зонд солевого электролитного раствора в количестве до 30 литров с последующей диареей, ориентировочно в таком же количестве. — Форсированный диурез, учитывая выраженную связь антидепрессантов и нейролептиков с белками плазмы, не обладает высокой эффективностью, и как самостоятельный метод детоксикации может применяться только при отравлениях легкой степени тяжести.
Симптоматическая терапия. Одной из наиболее важных задач симптоматической терапии является профилактика и устранение нарушение сердечного ритма и проводимости, снижение сократительной функции миокарда. С этой целью, начиная с отравлений средней степени тяжести, проводится терапия неспецифическими мембранопротекторами, включающая в/м введение 30% масляного раствора витамина Е до 300 мг в сутки, в/м 5% раствор унитиола до 2 г. в сутки, кортикостериодных гормонов (гидрокортизона до 500 мг, преднизолона до 120-300 мг в сутки).
С целью улучшения сократительной функции миокарда предпочтение отдается добутамину. Это кардиотоническое средство негликозидной природы.
Для профилактики нарушений сердечного ритма и проводимости при отравлении амитриптилином используется 4% раствор бикарбоната натрия в/в капельно – 500 мл. При экстрасистолической аритмии, пароксизмальных нарушениях ритма рекомендуется введение блокаторов β-адренорецепторов, в частности, пропранолола (обзидан) в дозе 0,1- 0,2 мг/кг в небольшом количестве физиологического раствора. Однако, следует помнить, что блокаторы β -адренорецепторов противопоказаны при выраженной гипотензии, брадикардии различного типа, бронхоспазме.
Кардиогенный шок. Использование высоких доз инсулина: Показания: кардиогенный шок при острых отравлениях β-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов, трициклическими антидепрессантами [7] . Механизм противошоковой активности высоких доз инсулина:
- Повышение инотропной функции миокарда
- Повышение внутриклеточного транспорта глюкозы – улучшает энергетику миокарда без увеличения потребления кислорода (в отличие от катехоламинов)
- Расширение сосудов, в т.ч. коронарных и легочных благодаря повышению активности синтетазы оксида азота в эндотелии. Таким образом, инсулин быстро улучшает перфузию тканей.
Порядок применения и дозы:
- внутривенно 60 мл 40% глюкозы при уровне глюкозы крови менее 11 ммоль/л.
- внутривенно болюс инсулина 1 ед/кг. После болюса обязателен контроль гликемии.
- инфузия инсулина через дозатор лекарственных веществ 1 ед/кг/ч (10 ед/мл в NaCl 0,9%) с инфузией в центральную вену 20% глюкозы для поддержания глюкозы крови более 6 ммоль/л.
- если нет улучшения — увеличение скорости инфузии инсулина на 1-2 ед/кг/ч (максимум 10 ед/кг/ч) каждые 15 мин до достижения клинического эффекта.
- поддержание уровня К > 3 и < 4,5 ммоль/л.
- При инсулин-эугликемической терапии гликемия контролируется каждые 30 – 60 мин, в т.ч. не менее 4 ч. после окончания введения инсулина.
Жировые эмульсии в комплексе реанимационных мероприятий при шоке и остановке сердца: Показания: шок, резистентный к другим методам интенсивной терапии, ЖТ/ФЖ, остановка сердца при острых отравлениях местными анестетиками (лидокаин), верапамилом, дилтиаземом, амлодипином, трициклическими антидепрессантами, пропранололом [7] . Механизм действия:
- Секвестрация жирорастворимого яда
- Повышение энергетики миокарда (повышение синтеза АТФ)
- Повышение инотропизма миокарда (прямое) жирными кислотами, повышая уровень кальция в кардиомиоцитах через активацию кальциевых каналов.
Препараты – эмульсии: для инфузий, в частности: Соевых бобов масло+Триглицериды (Липофундин 20%), жировые эмульсии для парентерального питания (Интралипид).
Режим дозирования (с расчетом на больного весом 70 кг):
— Болюс 1,5 мл/кг в/в за 1 мин (около 100 мл)
— Инфузия 0,25 мл/кг/мин (~18 мл/мин)
— Возможен повторный болюс
— Удвоение скорости инфузии до 0,5 мл/кг/мин если АД остается низким
— Длительность инфузии 10 мин после стабилизации кровообращения
— Максимальная доза до 10 мл/кг за 30 мин
Отравление суррогатами алкоголя[9]
Токсическое действие спиртов: — 2-пропанола (пропилового спирта), — сивушных масел (спирта: амилового; бутилового [1-бутанола]; пропилового [1-пропанола] классифицируется по степени тяжести:
— легкая — не сопровождается потерей сознания,
— средней степени тяжести — с расстройством сознания по типу состояния сопора, токсической энцефалопатии, но без осложнений,
— тяжелая — характеризуется полной потерей сознания (комой), которая может сопровождаться различными осложнениями.
При отравлении высшими спиртами при сохраненном сознании жалобы характерны для воздействия веществ наркотического и раздражающего действия: слабость, головокружение, головная боль, боль в эпигастральной области, тошнота, рвота. При отравлении бутанолом, амиловыми спиртами могут быть жалобы на диарею.
При отравлении этанолом, высшим спиртами рекомендовано оценить следующее:
- Внешний вид кожного покрова — специфическая окраска отсутствует, при нарушении дыхания, шоке отмечается цианоз губ, лица, акроцианоз, похолодание, при глубокой коме может быть влажность. Необходимо выявить наличие/отсутствие сыпи, местных изменений, т.н. «пролежней» вследствие позиционной травмы вследствие давления массой собственного тела, так называемого позиционного давления на отдельные участки мягких тканей, ведущего к появлению участков гиперемии кожи, которые нередко расцениваются как ушибы, гематомы, ожоги, флебиты, аллергические отеки и т.д. и выявляются обычно в ранние сроки (1 — 3 сутки).
- Оценить психоневрологический статус: состояние сознания (ясное, заторможенность, сопор, кома, психомоторное возбуждение, галлюцинации). При наличии комы — оценить ее глубину, наличие или отсутствие рефлексов, ширину зрачков, их реакцию на свет, наличие (отсутствие) анизокории, состояние мышечного тонуса. При выявлении анизокории, патологических рефлексов обратить внимание на их постоянство («игра зрачков»), поскольку при поверхностной алкогольной коме анизокория и патологические рефлексы могут появляться и быстро исчезать.
- Оценить состояние дыхания: адекватность, частоту, глубину, равномерность участия в акте дыхания всех отделов грудной клетки, аускультативную картину.
- Осмотреть видимые слизистые оболочки — некоторые высшие спирты обладают раздражающими свойствами и могут вызывать ощущение жжения, болезненности при глотании.
- Обратить внимание на наличие/отсутствие повреждений, особенно в области лица, головы, живота, поясницы.
- Обратить внимание на наличие/отсутствие от выдыхаемого воздуха запаха, характерного для этиловым спиртом, высших спиртов, но не является абсолютным фактом, подтверждающим отравление этиловым спиртом, поскольку состояние алкогольного опьянения может сопровождать различные соматические, инфекционные заболевания, травмы.
Основу составляет химико-токсикологическая лабораторная диагностика. Из современных экспресс-методов качественного и количественного определения этанола бесспорным преимуществом обладает газожидкостная хроматография. Учитывая, что метаболитом изопропанола является ацетон, обнаружение последнего в количестве, превышающем допустимый уровень метаболического ацетона (например, при сахарном диабете) может расцениваться как опосредованное подтверждение употребления изопропанола.
Лечение:
— На этапе первичной медико-санитарной помощи рекомендовано нормализовать нарушенное дыхание и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику. — Тщательное зондовое промывание желудка рекомендовано проводить после коррекции дыхания и сердечной деятельности. — Для разрешения ателектазов рекомендовано проведение постурального дренажа и тяжелой перкуссии грудной клетки.
Отравление ФОС (средства от тараканов)[10]
Клиническая картина
I стадия — возбуждение, потливость, миоз, саливация.
II стадия — углубление нарушений сознания, фибрилляция мышц, клонико-тонические судороги, нарушение дыхания, связанное с бронхореей, гипертонусом, а затем парезом дыхательной мускулатуры, тахикардия с последующей брадикардией, тенденция к артериальной гипотензии, нарушения ритма сердца.
Ш стадия — сопор, кома, паралич дыхательной мускулатуры, снижение АД, угроза фибрилляции желудочков.
Лечение
- При развитии коматозного состояния предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи. При необходимости искусственная вентиляция легких.
- Атропин в/в: при легкой степени тяжести отравления — 1 мг, при средней степени тяжести — 3 мг, при тяжёлой степени — 5 мг. Эффект действия оценивают через 2-3 мин по расширению зрачка, подсыханию кожных покровов, прекращению бронхореи и саливации. При отсутствии эффекта показаны повторные введения атропина в/в в тех же дозах до появления признаков атропинизации (сухость кожных покровов, отсутствие саливации и бронхореи).
- Дипироксим 15% — 1 мл. п/к. В тяжелых случаях возможно повторное введение препарата до 7-10 мл.
- Зондовое промывание желудка.
- Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г.
- Обеспечение венозного доступа.
- Реамберин 1,5% — 500 мл в/в.
- Панангин 10 – 20 мл.
- В случае возникновения судорожного синдрома – реланиум (сибазон, седуксен) 10-20 мг.
- Регистрация и оценка электрокардиограммы.
- Мониторирование жизненно важных функций.
- Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.
Отравление ядом змеи (укус гадюки)[10]
Диагностика
Характерны резкая боль в месте укуса, покраснение, затем посинение кожи в месте укуса, быстро распространяющийся отек с множественными, местами сливающимися кровоизлияниями.
Лечение
- Обработка места укуса раствором антисептика.
- Обеспечение венозного доступа.
- Инфузия кристаллоидов.
- Преднизолон 60 – 90 мг.
- Кальция глюконат 10% — 10 мл.
- Супрастин 20 мг.
- Транспортная иммобилизация пораженной конечности.
- Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.
NB! Наложение жгута либо тугой повязки на пораженную конечность, а также прижигание места укуса строго противопоказано. Также противопоказаны попытки отсасывания яда из ранки ртом.
Клиническая диагностика отравлений ядовитыми грибами представляет определенные трудности из-за общности наиболее распространенного гастро-энтеритического синдрома. Спонтанное возникновение патологических симптомов после употребления в пищу грибов дает основание подозревать отравление грибами. Одним из диагностических критериев считается длительность латентного периода. Отравления грибами с коротким латентным периодом, как правило, не представляют угрозу жизни больного, хотя и не исключают полностью возможность одновременного отравления ядовитыми грибами типа бледной поганки.
Острые отравления бледной поганкой — Фаллоидиновый синдром — энтерит, гепатонефропатия
Диагностика. Клиническая картина. Яды содержащиеся в бледной поганке (аманитины, фалоидины) гепатотоксичны. При термической обработке не разрушаются. Спустя 6—12 ч после употребления в пищу бледной поганки вызывает эффекты острого гастроэнтерита: появляются неукротимая рвота, кишечные колики, понос, нередко с кровью, боли в мышцах. На 2—3- й дни появляется желтуха, увеличивается печень, (токсическая гепатопатия и/или гепатонефропатия), прогрессирует почечная недостаточность.
Лечение:
- Зондовое промывание желудка.
- Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г.
- Обеспечение венозного доступа.
- Ремаксол 500 мл. в/в.
- Реамберин 1,5% — 500 мл в/в.
- Тиоктацид (Тиоктовая кислота) 600 мг. в/в медленно на 100-250 мл. 0,9% р-ра NaСl.
- Регистрация и оценка электрокардиограммы в тяжелых случаях.
- При развитии коматозного (печеночная кома) состояния предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких.
- Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.
Острые отравления мухомором красным — Мико-атропиновый синдром — антихолинэргический
Диагностика. Клиническая картина. Через 30-40 мин, реже через 2 ч после употребления пищи, содержавшей красный мухомор, возникают тошнота, рвота, боли в животе, одышка, повышенное потоотделение и слюноотделение, обусловленные м-холино-миметическим действием мускарина, мускаридина и др. При отравлении мухомором пантерным отмечают сухость кожи и слизистых оболочек, расширение зрачков, тахикардию, связанных с м-холиноблокирующим эффектом гиосциамина и скополамина. При тяжёлой форме отравления мухоморами наблюдают расстройства сознания с галлюцинациями и возбуждением, а далее судороги и коматозное состояние. Нарушения кровообращения проявляются нарушениями сердечного ритма, снижением АД вплоть до коллапса.
Лечение
- Зондовое промывание желудка.
- Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г.
- Обеспечение венозного доступа.
- Инфузия кристаллоидных растворов.
- Регистрация и оценка электрокардиограммы.
- При развитии коматозного состояния предотвращение аспирационно- обтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких.
- При развитии брадикардии – атропин 1 мг.
- Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.
Острые отравления ядами, содержащимися в сморчках и строчках Гиромитровый синдром — поражение печени и почек, гемолиз
Содержат яд гиромитрин, по механизму действия близкий к ядам бледной поганки. Гиромитрин не разрушается при термической обработке, но в токсичной концентрации содержится лишь в редких популяциях строчков.
Диагностика. Клиническая картина. Через 6-10 ч после приёма пиши содержащей строчки, возникают общая слабость, тошнота, рвота, боли в животе, возможен понос. В тяжёлых случаях развивается потеря сознания, судороги, признаки токсической гепатопатии (желтуха, увеличение печени), гемолиз.
Лечение
- Зондовое промывание желудка.
- Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г.
- Обеспечение венозного доступа.
- Ремаксол 500 мл. в/в.
- При развитии коматозного (печеночная кома) состояния предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких.
- Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.
Острые Отравление вызывают грибы рода Говорушек — Холиномиметический синдром
«Мускариновый синдром»: гипотензия, чувство жара, профузное потоотделение, усиление секреции слюны и слезотечение; брадикардия, миоз, бронхоспазм. Развиваются коллапс и отек легких. Описанные симптомы сопровождаются тошнотой, рвотой, кишечной коликой, спазмом мускулатуры кишечника.
Как правило, наблюдают обратное развитие симптомов в течение 12 ч, наиболее тяжелые случаи оканчиваются летальным исходом.
ШКАЛА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОТРАВЛЕНИЙ
(POISONING SEVERITY SCORE)
Название на русском языке: Шкала степени тяжести отравлений
Оригинальное название: Poisoning severity score (The European Association of Clinical Poison Centres and Clinical Toxicologists).
Источник: H.E. Persson, G.K. , J.A. Haines, J. Pronczuk de Garbino. Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. J. Clin. Toxicol. — 1998. — Vol. 36. — N 3. — P. 205-13.
Тип подчеркнуть:
— шкала оценки
— индекс
— вопросник
Назначение: Для количественной оценки тяжести острого отравления.
Содержание:
| Орган/система органов | нет | Легкая | Умеренная (средняя) | Сильная (тяжелая) | Смертельная/терминальная |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Нет признаков отравления | Невыраженные и самостоятельно проходящие симптомы (признаки) отравления | Выраженные и длительные симптомы (признаки) отравления | Опасные для жизни признаки отравления | смерть | |
| Желудочно-кишечный тракт | Рвота, диарея, боль
Раздражение, ожоги I степени, минимальные изъязвления во рту Эндоскопия: эритема, отек |
Выраженная и длительная рвота, диарея, боль, илеус
ожоги I степени опасной локализации, ограниченные участки ожогов II степени дисфагия эндоскопия: язвенные трансмуральные поражения |
Массивные кровотечения, перфорации
Распространенные ожоги II и III степени Сильная дисфагия Эндоскопия: язвенные трансмуральные поражения, перфорации |
||
| Дыхательная система | Раздражение, кашель, одышка, легкое диспноэ, легкий бронхоспазм
Рентген ОГК: минимальными изменениями |
Длительный кашель, бронхоспазм, диспноэ, стридор, гипоксия, необходимость в оксигенотерапии
Рентген ОГК: умеренные изменения |
Проявления дыхательной недостаточности (по причине — тяжелый бронхоспазм, обструкция дыхательных путей, отек гортани, отек легких, РДС, пневмония, пневмоторакс)
Рентген ОГК: тяжелые симптомы |
||
| Нервная система | Сонливость, головокружение, шум в ушах, атаксия
Беспокойство Слабые экстрапирамидные нарушения Мягкий холинергический синдром Парестезии Минимальные зрительные и слуховые нарушения |
Поверхностная кома с сохраненной реакцией на боль (локализация боли, целесообразное движение в ответ на боль)
Кратковременное брадипноэ Спутанность, ажитация, галлюцинации, бред Редкие генерализованные или локальные судороги Выраженный экстрапирамидный синдром Выраженный холинергический синдром Локализованный паралич не затрагивающий жизненно важные функции Зрительные и слуховые галлюцинации |
Глубокая кома без реакции на боль или неуместной реакцией на боль
Депрессия дыхания с дыхательной недостаточностью Выраженное возбуждение Частые генерализованные судороги, эпистатус, опистотонус Генерализованный паралич или паралич влияющий на жизненно важные функции Слепота, глухота |
||
| Сердечно-сосудистая система | Единичные изолированные экстрасистолы
Легкая гипо-, гипертензия |
Синусовая брадикардия (ЧСС 40 — 50 у взрослых, 60 — 80 у детей, 80 — 90 у новорожденных)
Синусовая тахикардия (ЧСС 140 — 180 у взрослых, 160 — 190 у детей, 160 — 200 у новорожденных) Частые экстрасистолы, предсердная фибрилляция, AV-блокада I — II степени, удлиненный QRS или QT, нарушения реполяризации Ишемия миокарда Выраженная гипо- гипертензия |
Выраженная синусовая брадикардия (ЧСС менее 40 у взрослых, менее 60 у детей, менее 80 у новорожденных)
Выраженная синусовая тахикардия (ЧСС более 180 у взрослых, более 190 у детей, более 200 у новорожденных) Угрожающая жизни желудочковая дисритмия, AV-блокада III степени, асистолия Инфаркт миокарда Шок, гипертонический криз |
||
| Метаболические нарушения | Слабые кислотно-основные нарушения (HCO3 — 15 — 20 или 30 — 40 ммоль/л, pH 7,25 — 7,32 или 7,5 — 7,59)
Слабые электролитные и жидкостные нарушения (К+ 3,0 — 3,4 или 5,2 — 5,9 ммоль/л) Слабая гипогликемия (2,8 — 3,9 ммоль/л у взрослых) Кратковременная гипертермия |
Выраженные кислотно-основные нарушения (HCO3 — 10 — 14 или более 40 ммоль/л, pH 7,15 — 7,24 или 7,6 — 7,69)
Более выраженные электролитные и жидкостные нарушения (К+ 2,5 — 2,9 или 6,0 — 6,9 ммоль/л) Более выраженная гипогликемия (1,7 — 2,8 ммоль/л у взрослых) Длительная гипертермия |
Тяжелые кислотно-основные нарушения (HCO3 — менее 10 ммоль/л, pH менее 7,15 или более 7,7)
Тяжелые электролитные и жидкостные нарушения (К+ менее 2,5 или более 7,0 ммоль/л) Тяжелая гипогликемия (менее 1,7 ммоль/л у взрослых) Опасная гипертермия |
||
| Печень | Незначительное увеличение ферментов (АсАТ, АлАТ в пределах 2 — 5 норм) | Повышение ферментов сыворотки, но нет других биохимических критериев (например, аммиак, свертывающие факторы) или клинических данных о печеночной дисфункции | Увеличение печеночных ферментов (более 50 норм) или наличие биохимических или клинических данных о печеночной недостаточности | ||
| Почки | Минимальные протеинурия/гематурия | Массивная протеинурия/гематурия
Почечная дисфункция (например, олигурия, полиурия, сывороточный креатинин более 200 — 500) |
Почечная недостаточность (например, анурия, сывороточный креатинин более 500) | ||
| Кровь | Легкий гемолиз
Легкая метгемоглобинемия |
Гемолиз
Более выраженная метгемоглобинемия (MetHb 30 — 50) Нарушения коагуляции без кровотечения Анемия, лейкопения, тромбоцитопения |
Массивный гемолиз
Серьезная метгемоглобинемия Нарушения коагуляции с кровотечением Тяжелая анемия, лейкопения, тромбоцитопения |
||
| Мышечная система | Слабая боль, слабость
КФК 250 — 1,500 IU/l |
Боль, ригидность, спазмы и фасцикуляции
Рабдомиолиз, КФК — 1500 — 10000 IU/l |
Сильная боль, выраженная ригидность, обширные спазмы и фасцикуляции
Рабдомиолиз с осложнениями Позиционный синдром |
||
| Местное воздействие на кожу | Раздражение, ожоги 1 степени (покраснение) или ожоги 2 степени менее 10% поверхности тела | ожоги 2 степени 10 — 50% поверхности тела (дети 30 — 50%) или ожоги 2 степени менее 2% поверхности тела | ожоги 2 степени более 50% поверхности тела (дети более 30) или ожоги 3 степени более 2% поверхности тела | ||
| Локальное воздействие на глаза | Раздражение, покраснение, слезотечение, мягкий отек конъюнктивы? | Интенсивное раздражение, амброзия роговицы,
Незначительные, точечные язвы роговицы |
Язвы роговицы (кроме точечных), перфорация
Постоянный ущерб |
||
| Местный эффект от укуса | Местная опухоль, зуд
Слабая боль |
Отек всей конечности
Умеренная боль |
Отек всех конечности и значительной части прилегающей территории
Обширный некроз Критическая локализация, угрожающая отеком дыхательных путей Интенсивная боль |