Приказ Минздрава России от 05.08.2022 N 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения» вступает в силу с 1.03.2023 года. Приносим искреннюю благодарность заведующему отделением реанимации и интенсивной терапии № 5 ГБУ РО ГБСМП в г. Ростове-на-Дону Алексею Владимировичу Зачепе, который поделился разработанными шаблонами документов для заполнения сотрудниками отделений анестезиологии и реаниматологии.
- ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР врачом приемного отделения (дежурным врачом или лечащим врачом)
- ОСМОТР лечащим врачом, врачом-специалистом, заведующим отделением, лечащим врачом совместно с врачом-специалистом, лечащим врачом совместно с заведующим отделением
- ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ-АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-РЕАНИМАТОЛОГОМ
- ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ
- КАРТА ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ
- ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ, ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
- КАРТА ПРОВЕДЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ горизонтальный вид
- ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ТРАНСФУЗИИ ( ПЕРЕЛИВАНИЯ ) ДОНОРСКОЙ КРОВИ И ( ИЛИ) ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
Порядок ведения форм медицинской документации представлены в Приказе Минздрава России от 05.08.2022 N 530н на 48-73 страницах.
Петр Жанович Заварзин, к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии РостГМУ, член правления РОООВАиР изучил вопрос по документации и ее оформлению при оказании помощи по профилю акушерство и гинекология — по ссылке Разъяснения по меддокументации П.Ж. Заварзин.
Осмотр заполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом (а также при совместном осмотре с заведующим отделением), с заполнением соответствующих граф и строк, где отражаются сведения о состоянии пациента. В строке «Назначения» указываются лекарственные препараты, медицинские вмешательства, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, назначенные лечащим врачом, врачом-специалистом. В строке «Выполнены медицинские вмешательства» указываются выполненные пациенту медицинские вмешательства, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию. В строке «План обследования (дополнения к плану)» указывается планируемый перечень и (или) дополнения к перечню лабораторных и инструментальных методов исследований, консультаций специалистов, консилиумов. В строке «План лечения (дополнения к плану)» указываются запланированные и (или) дополнения к запланированным медицинским вмешательствам с целью лечения заболеваний, медицинской реабилитации.
Предоперационный осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом заполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом по результатам осмотра, проводимого в целях установления планируемого к применению вида анестезиологического пособия. В строке «Планируемый вид анестезиологического пособия» указывается вид анестезиологического пособия планируемый к проведению в отношении пациента. В строке «Премедикация» указываются наименование лекарственных препаратов, дозы, путь и кратность введения. В строке «Мониторинг жизненно-важных функций организма» указываются параметры, подлежащие мониторированию в ходе анестезиологического пособия. В строке «Заключение» отражаются сведения об оценке операционно-анестезиологического риска путем указания количества баллов или в случае невозможности указания «невозможно», а также отражаются сведения о прогностической оценке трудности интубации путем указания количества баллов или в случае невозможности указания «невозможно». В строке «Оценка операционно-анестезиологического риска» указывается результат оценки операционно-анестезиологического риска. В строке «Прогностическая оценка трудности интубации» указывается результат прогностической оценки трудности интубации. В строке «Рекомендации» указываются (при наличии) сведения о необходимости в проведении дополнительного обследования, консультаций врачей-специалистов. В строке «Назначения» указываются (при наличии) назначения по результатам проведенного предоперационного осмотра.
Протокол анестезиологического пособия заполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом. В строке «Сведения об оперативном вмешательстве (операции)» указываются наименование оперативного вмешательства (операции), порядок ее выполнения в плановом или экстренном порядке, длительность оперативного вмешательства (операции) и анестезиологического пособия, положение пациента на операционном столе. В строке «Премедикация» указываются наименования лекарственных препаратов, дозы, путь и кратность введения. В строке «Операционно-анестезиологический риск» указываются сведения об оценке операционно-анестезиологического риска. В строке «Мониторинг жизненно-важных функций организма» указываются сведения о проведенном мониторинге жизненно-важных функций организма: сердечном ритме, артериальном давлении, частоте сердечных сокращений, частоте дыхательных движений, термометрии, сатурации и иных (при необходимости). В строке «Способ проведения анестезиологического пособия» указывается вид анестезиологического пособия, примененный в отношении пациента. В строке «Вводный наркоз» указываются используемые препараты, режим дозирования. В строке «Путь введения анестетика» указываются особенности и путь введения анестетика для проведения анестезиологического пособия. В строке «Интубация» указываются вид интубации, газовый состав дыхательной смеси с указанием объема кислорода и азота в минуту, наименования и процентовки испаряемого анестетика. В строке «Номер интубационной трубки» указывается размер интубационной трубки. В строке «Газовый состав дыхательной смеси» указывается объем и наименование газов, используемых в дыхательной смеси. В строке «Наркозный аппарат» указываются наименование, производитель и марка наркозного аппарата. В строке «Параметры искусственной вентиляции легких» указываются сведения о дыхательном объеме, минутном объеме дыхания, пиковом давлении, особенностях искусственной вентиляции легких. В строке «Базовый период наркоза» указываются сведения об особенностях базового периода наркоза. В строке «Пробуждение» указывается сведения о пробуждении пациента, особенности пробуждения, оценка по шкалам (при наличии). В строке «Сознание, самостоятельное дыхание восстановлены в полном объеме» указываются сведения о наличии сознания и степени восстановлении самостоятельного дыхания. В строке «Декураризация» указываются сведения о проведении декураризации. В строке «Переведен» указываются сведения о дате, времени и месте куда переведен пациент после завершения анестезиологического пособия (в отделение, палату, с указанием наименования). В строке «Нуждается в продленной респираторной поддержке» указываются сведения о наличии или отсутствии необходимости в проведении в отношении пациента продленной респираторной поддержки. В строке «Гидробаланс» указываются сведения об объемах кровопотери, проведенной гемотрансфузии, введении коллоидов, кристаллоидов, объеме диуреза. В разделе «Протокол анестезиологического пособия» указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-специалиста, принявшего пациента после проведенного анестезиологического пособия, которые подписывают данный раздел.
Карта проведения анестезиологического пособия заполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом путем внесения сведений в строки и графы в соответствии с мониторируемыми показателями в ходе проведения анестезиологического пособия, где отражаются фактические данные проведения и течения анестезиологического пособия — характеристика параметров, этапы анестезиологического пособия, отметка об этапах операции. Раздел «Карта проведения анестезиологического пособия» Карты после заполнения подписывается медицинскими работниками, непосредственно участвовавшими в проведении анестезиологического пособия, с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности, специальности.
Лабораторный мониторинг проведения анестезиологического пособия, интенсивной терапии заполняется путем внесения сведений в строки и графы в соответствии с мониторируемыми показателями в ходе проведения анестезиологического пособия, интенсивной терапии, где отражаются фактические данные лабораторного мониторинга течения анестезиологического пособия, интенсивной терапии в соответствующих единицах измерения по указанным параметрам. Необходимость отражения в разделе Карты отдельных показателей коагулогуляционного гемостаза, а именно активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового времени, определяется клиническими рекомендациями. Раздел Карты «Лабораторный мониторинг проведения анестезиологического пособия, интенсивной терапии» подписывается врачом-анестезиологом-реаниматологом и медицинской сестрой-анестезистом с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии) и должности.
Карта проведения реанимации и интенсивной терапии заполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом путем внесения сведений в строки и графы в соответствии с мониторируемыми показателями (результаты термометрии, измерения частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений), оценкой диуреза (в миллилитрах), состояния дренажей, характеристики дыхания, индекса оксигенации, уровня сознания по шкале Глазго, степени тяжести состояния (в том числе с использованием шкал), введенных лекарственных препаратов в ходе проведения реанимации и интенсивной терапии, гидробаланса, а также дополнительная информация (при наличии). Раздел «Карта проведения реанимации и интенсивной терапии» подписывается врачом-анестезиологом-реаниматологом и медицинской сестрой-анестезистом с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности и специальности.
В графах «Медицинское вмешательство«, «Дата назначения», «Подпись лечащего врача (врача-специалиста), сделавшего назначение», «Дата и время выполнения назначения», «Фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись медицинского работника, ответственного за выполнение назначения» указывается перечень назначенных лечащим врачом, врачом-специалистом медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, и способ их применения. Напротив каждого назначенного медицинского вмешательства указывается дата его назначения, ставится подпись лечащего врача (врача-специалиста), сделавшего назначение, дата и время исполнения назначения, и фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись работника, ответственного за исполнение назначения.
Лист регистрации трансфузий (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов заполняется лечащим врачом, врачом-специалистом, проводившим трансфузию. В данном разделе указываются наименование компонента донорской крови и (или) ее компонентов с указанием количества (литры, единицы), дата проведения трансфузии, фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача (врача-специалиста), проводившего трансфузию, его подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, ответственного за выполнение трансфузии, и его подпись, информация о наличии или отсутствии посттрансфузионных осложнений.